Длительный сухой кашель не всегда оказывается следствием болезни легких. Иногда за ним стоит сердце, а порой — препарат, который человек принимает. Две истории из практики показывают, почему выражение «сердечный кашель» способно скорее запутать диагностику, чем помочь ей.
Пациентка старше 60 лет несколько месяцев мучилась сухим кашлем. Все началось без температуры, насморка и прочих признаков вирусной инфекции дыхательных путей. Кашель был настойчивым, временами приступообразным и особенно досаждал по вечерам. К кардиологу женщина не обращалась, поскольку не считала проблему связанной с сердцем. Она пошла к терапевту. Тот осмотрел и выслушал ее, решил, что дело в бронхолегочном заболевании, и направил к пульмонологу. Прием пришлось искать в частной клинике — в поликлинике пульмонологов нет.
Женщине провели спирометрию, сделали рентгенографию легких, а затем и компьютерную томографию грудной клетки. Ничего, что объяснило бы ее состояние, не обнаружили. Кашель тем временем продолжался, нарушал сон и постепенно превратился в главную проблему ее повседневной жизни.
Подобные случаи встречаются в практике врачей самых разных специальностей. Иногда кашель действительно оказывается необычным проявлением болезни, которую поначалу никто не подозревал. В частности, его причиной может быть сердце. Выражение «сердечный кашель» существует давно, хотя отдельного диагноза с таким названием в современной медицине нет.
На первый взгляд связь между сердцем и кашлем кажется странной. Кашель возникает при раздражении чувствительных нервных окончаний дыхательных путей, а сердце расположено за пределами бронхиального дерева. Однако легкие и сердце связаны общей системой кровообращения. Кровь, насытившись кислородом в легких, поступает в левую половину сердца, откуда выбрасывается в артерии. Если левый желудочек перестает справляться со своей работой или для его наполнения требуется чрезмерно высокое давление, оно передается назад, в легочные вены. Жидкость начинает накапливаться в легочной ткани, нарушая ее нормальную работу. Возникает одышка, а иногда и кашель.
Не так давно на визите был мужчина с довольно необычными на первый взгляд жалобами. Днем он чувствовал себя сносно, хотя беспокоила одышка при привычных нагрузках, и он стал быстрее уставать. Но через два-три часа после засыпания он начал внезапно просыпаться от нехватки воздуха. Он садился на кровати, кашлял, открывал окно. Постепенно приступ проходил. Сам мужчина подозревал у себя бронхиальную астму: именно с ней обычно связывают ночное удушье. Однако обследование показало, что причиной было повышение давления в сосудах легких вследствие сердечной недостаточности.
Такое состояние получило название «сердечная астма». Когда человек принимает горизонтальное положение, часть крови и жидкости из нижней половины тела перераспределяется в сторону грудной клетки. Здоровое сердце легко приспосабливается к этому изменению. При сердечной недостаточности дополнительный объем крови может усиливать застой в легких. Поэтому больной иногда замечает, что ему легче спать на нескольких подушках, а во время приступа приходится садиться. Часто присоединяются одышка при ходьбе и иногда отеки ног. Эти особенности гораздо информативнее самого кашля, который может встречаться при самых разных заболеваниях.
Казалось бы, история женщины, прошедшей многочисленные обследования легких, могла иметь похожее объяснение. Особенно если учесть, что она лечилась по поводу длительно повышенного артериального давления. Возможно, именно сердце было тем органом, на который следовало обратить внимание с самого начала? Но одышки у нее не было, она спокойно лежала горизонтально, переносила привычную нагрузку, а обследование не выявляло признаков сердечной недостаточности. Кашель сохранялся независимо от положения тела и продолжал оставаться единственной жалобой.
Впрочем, отсутствие изменений на компьютерной томографии еще не означает, что кашель беспричинен. При некоторых заболеваниях дыхательных путей томограмма может выглядеть совершенно нормально. Кашель бывает проявлением бронхиальной астмы, болезней носа и околоносовых пазух, повышенной чувствительности кашлевого рефлекса. Иногда его связывают с попаданием содержимого желудка в пищевод. Поэтому отрицательные результаты исследований не всегда завершают диагностический поиск, а порой лишь заставляют врача внимательнее изучить историю заболевания.
В случае этой женщины решающей оказалась подробность, которой поначалу никто не придал значения. Незадолго до появления кашля ей изменили лечение гипертонии. Один из назначенных препаратов относился к ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента, или иАПФ. У некоторых людей на фоне такого лечения возникает упорный сухой кашель, хотя легкие остаются здоровыми.
Особенно затрудняет распознавание то обстоятельство, что кашель может начаться не сразу, а спустя недели или даже месяцы после назначения препарата. Человек уже привык ежедневно принимать таблетки и перестал воспринимать их как нечто новое. Поэтому заболевание ищут в бронхах, легких, пищеводе, проводят обследования, тогда как причина все это время находится в принимаемых препаратах. После замены лекарства на препарат другой группы кашель у пациентки постепенно исчез. Обычно для этого требуется несколько недель, иногда больше. Самостоятельно отменять лечение, разумеется, не следует: замену должен подобрать врач.
Итак, два пациента жаловались на кашель, и в обоих случаях его происхождение действительно было связано с кардиологией. Но связь оказалась совершенно разной. У мужчины больное сердце нарушало кровообращение в легких. У женщины сердце не имело к кашлю никакого отношения: симптом возник из-за препарата, которым лечили ее артериальную гипертонию.
Именно поэтому выражение «сердечный кашель» способно не столько помочь диагностике, сколько запутать ее. Оно объединяет явления, у которых нет общего механизма. При длительном кашле приходится разбираться не только в том, какие заболевания есть у человека, но и в том, чем его лечат.
