В медицинских справочниках 1980-х годов и на бланках лабораторных анализов тридцатилетней давности норма общего холестерина достигала 6,5–7,0 ммоль/л. Сегодня в клинических рекомендациях целевой уровень для здорового человека ограничен 5,0 ммоль/л, а показатель липопротеинов низкой плотности («плохого» холестерина) постоянно пересматривается в сторону снижения: для пациентов высокого риска он должен быть не выше 1,4 ммоль/л и даже ниже.
Ужесточение норм опирается на результаты крупномасштабных исследований и метаанализов, в том числе группы CTT, охватывающих более 170 тысяч пациентов. Кардиологические ассоциации ESC, AHA и РКО установили прямую линейную связь между уровнем ЛПНП и частотой инфарктов, ишемических инсультов и сердечно-сосудистой смертности. Снижение ЛПНП на 1,0 ммоль/л уменьшает общий риск инфаркта и инсульта примерно на 20–22% независимо от исходного показателя.
Прежние представления о «возрастной норме» пересмотрены. Повышение холестерина до 7,0 ммоль/л у людей старше 50 лет раньше считалось физиологической адаптацией. Современная кардиология предполагает, что атеросклеротические изменения — это результат накопительного поражения артерий, а не обязательный спутник старения. Чем дольше сосудистая стенка испытывает воздействие высокого холестерина, тем выше вероятность нестабильной бляшки.
Вместо единой нормы врачи используют шкалу SCORE2. При низком и умеренном риске целевые показатели — общий холестерин до 5,0 ммоль/л, ЛПНП до 3,0 ммоль/л. При высоком риске (гипертония, курение, семейная гиперхолестеринемия) ЛПНП должен быть до 1,8 ммоль/л. При очень высоком риске (перенесенные инфаркт, инсульт, стентирование или бляшки по данным УЗИ) — менее 1,4 ммоль/л, иногда менее 1,0 ммоль/л.
Критики связывают ужесточение норм с интересами производителей гиполипидемических препаратов — статинов, эзетимиба, ингибиторов PCSK9. Но клинические наблюдения показывают: у людей с генетической мутацией, которая обеспечивает пожизненный низкий уровень ЛПНП около 1,0–1,5 ммоль/л, риск ишемической болезни сердца снижается на 80–88%, при этом функции мозга и гормональной системы сохранены. Кроме того, при отсутствии критических бляшек первую линию терапии составляют коррекция питания, физическая активность и отказ от курения, а не лекарства.
Для оценки сосудов сегодня недостаточно одного общего холестерина. Стандартный липидный профиль включает ЛПНП — основной переносчик опасного холестерина в сосудистую стенку; ЛПВП — защитный холестерин, возвращающий избыток липидов в печень; триглицериды, связанные с углеводным обменом, инсулинорезистентностью и риском панкреатита; а также индекс атерогенности, показывающий соотношение атерогенных и защитных фракций.
Пересмотр норм с 7 до 5 ммоль/л — результат эволюции научных знаний об атеросклерозе. Современные целевые показатели направлены не на формальную подгонку цифр, а на предотвращение первичных и повторных сердечно-сосудистых катастроф.
